協同組合 中央接骨師会
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入会案内送付先 自宅  施術所 名称
郵便番号  例: 100-0001
住所  
氏名
ふりがな
年齢   (10代・20代・30代・40代・50代・60代・70代以上より選択)
電話番号 例: 03-5998-1239
E-mailアドレス

●当会を何でお知りになりましたか?
「医道の日本」を見て 当会の会員から紹介されて 友人・知人から
ホームページを見て  その他(具体的にご記入下さい。)
--------- ■アンケート■ (任意回答)---------------------------------------------------
◆現在、もしくは予定されている治療形態は? (複数選択可)
柔整  鍼灸  あん摩・マッサージ・指圧  
カイロプラクティック   整体  クイックマッサージ  アロマテラピー 
その他(具体的にご記入下さい。)  
◆現在、開業されていますか?     している  していない
 開業している場合 
●ご開業都道府県は?

 開業していない場合 
●ご開業の予定はございますか?
(1ヶ月以内・3ヶ月以内・半年以内・1年以内・1年以上先・未定より選択)
●ご開業予定の都道府県は? 
◆現在、当会以外の柔整師会に所属されていますか? している  していない
◆これまでに保険請求を行ったことはありますか? はい  いいえ